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Boekhout van Solinge, Tim (1996), La demande d'héroïne : les usagers. In: Boekhout van Solinge, Tim (1996), L'héroïne, la cocaïne et le crack en France. Trafic, usage et politique. Amsterdam, CEDRO Centrum voor Drugsonderzoek, Universiteit van Amsterdam. pp. 179-196.
© Copyright 1996 Tim Boekhout van Solinge. All rights reserved.

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L'héroïne, la cocaïne et le crack en France

2  La demande d'héroïne : les usagers

Tim Boekhout van Solinge

2.1  Introduction

Le développement de la consommation d'héroïne en Europe de l'Ouest est connu dans ses grandes lignes. A part quelques exceptions, cette drogue a été utilisée pour la première fois dans les années soixante. Son usage était à l'origine un phénomène en vogue associé à une image légèrement élitaire et artistique. La consommation d'héroïne s'est étendue aux catégories sociales inférieures dans les années soixante-dix jusqu'à devenir problématique.

La vague d'héroïnomanie s'est développée plus tardivement en France que dans les autres pays, aux Pays-Bas, par exemple. Si on a vu la consommation d'héroïne s'intensifier au cours des années soixante-dix aux Pays-Bas, ce n'est que dans les années quatre-vingt qu'elle s'est développée en France, du moins si l'on en croit les chiffres. C'est ce qui ressort toutefois des statistiques établies par les services d'aide aux toxicomanes, dont une des variables concerne l'année où des drogues ont pour la première fois été utilisées par voie intraveineuse.[48] Ces statistiques montrent que cette "croissance" va nettement s'intensifier au début des années quatre-vingt et qu'elle se maintiendra à un niveau élevé pendant toute la décennie. La croissance reste importante dans les années quatre-vingt-dix, mais elle est inférieure à celle des années quatre-vingt. Si la hausse se ralentit, on ne peut toutefois pas empêcher que le phénomène de la toxicomanie continue à s'amplifier dans les années quatre-vingt-dix. Ce n'est pas sans raison que le Plan gouvernemental de lutte contre la drogue et la toxicomanie du précédent gouvernement Balladur parle alors d'un "phénomène en développement".[49]

Compte tenu de la moyenne d'âge des usagers et de son évolution, on se trouve en face d'une population de toxicomanes qui vieillit lentement. La moyenne d'âge française est inférieure à celle des Pays-Bas; de plus, son augmentation est légèrement plus lente, ce qui implique que l'afflux de jeunes usagers est plus élevé en France, et que la fin de la vague d'héroïnomanie n'est pas encore en vue. On arrive d'ailleurs vite à une telle conclusion en visitant un centre spécialisé français, où la moyenne d'âge, du moins à première vue, est nettement inférieure à celle rencontrée dans des établissements de ce genre aux Pays-Bas.

On ignore quel est le nombre exact d'usagers d'héroïne en France. En règle générale, on peut dire que plus l'usage d'un produit est interdit et soumis à une répression, plus il se déroule dans la clandestinité et moins les chiffres sont fiables.

Le présent chapitre offre un aperçu des données disponibles en ce qui concerne les usagers d'héroïne. Nous évoquerons tout d'abord les chiffres de prévalence. Comme on pourra s'en rendre compte plus tard, ces chiffres manquent de fiabilité; ils ne doivent donc pas trop être pris à la lettre. Pour une étude détaillée -critique- des estimations disponibles quant au nombre de toxicomanes en France, nous renvoyons le lecteur à l'annexe.

Après avoir évoqué la prévalence de l'héroïne, nous traiterons des usagers. A partir des données disponibles, nous pourrons nous arrêter à certaines "caractéristiques" concernant ces usagers. Ici aussi, il est recommandé de ne pas trop prendre les données à la lettre. En effet, notre aperçu est basé sur les informations collectées par les services d'aide; or, ils atteignent seulement une partie des toxicomanes. Nous mentionnerons aussi dans notre aperçu les chiffres concernant la prévalence de différentes maladies infectieuses, dont le VIH et l'hépatite. La morbidité et l'espérance de vie des toxicomanes sera enfin étudiée.

2.2  Prévalence

Un des principes de la législation française en matière de stupéfiants est de garantir l'anonymat des personnes qui ont recours aux services d'aide aux toxicomanes. Il est donc impossible d'enregistrer les toxicomanes qui se présentent devant ces services. Un système informatisé comme celui des Pays-Bas ne fait donc pas partie des options en France. Cette garantie d'anonymat résulte donc en un manque de données fiables sur les usagers de drogue et les toxicomanes.

C'est ce qui explique en partie pourquoi des chiffres aussi différents circulent en France en ce qui concerne le nombre de "toxicomanes". En outre, la toxicomanie n'est pas prioritaire en France, comme il ressort notamment des chiffres rares et peu fiables de prévalence, ainsi que de l'absence d'études de population. Le budget limité qui a longtemps été accordé à l'aide aux toxicomanes - récemment encore, 450 millions de francs, soit l'équivalent du budget d'un hôpital de moyenne catégorie comme le souligne le rapport Henrion- est significatif de la "priorité" dont l'aide aux toxicomanes a bénéficié au sein de la santé publique.

A cet égard, le statisticien René Padieu remarque que les estimations du nombre de toxicomanes varient entre dix mille et quelques millions. Padieu affirme d'ailleurs qu'on l'ignore tout simplement.[50] Un autre statisticien, Jean-Michel Costes souligne dans un aperçu statistique plus récent les différents chiffres qui circulent sur le sujet.[51]

Le problème avec ces chiffres est qu'on ne voit pas toujours clairement à quoi ils correspondent. On oublie souvent de spécifier ce que représente le terme "toxicomane" fréquemment utilisé en France. Il n'est pas rare que ce terme soit utilisé -même dans les textes officiels- pour désigner les personnes qui consomment de la drogue, alors qu'il existe aussi un mot français : "usager de drogue". L'usage de cannabis est généralement -mais ce n'est pas toujours le cas -laissé de côté quand on parle des toxicomanes.

Un autre problème lié aux chiffres de prévalence disponibles est de savoir quelles drogues, à part le cannabis, sont englobées et quel est le type d'usage et de prévalence : est-ce une prévalence à vie ou parle-t-on des usagers problématiques- les toxicomanes.

Dans leur aperçu de 1992, Schiray et Cesoni citent différents chiffres. Ils soulignent que la plupart des sources indiquent entre 80.000 et 150.000 toxicomanes. Leur ouvrage cite l'Observatoire régional de la santé Ile-de-France (ORS Ile-de-France), qui partait en 1989 de 80.000 toxicomanes, dont 60% seraient des héroïnomanes. Schiray et Cesoni font remarquer que le terme toxicomanes représente -de façon explicite ou implicite- les héroïnomanes, sans que le type d'usage soit toutefois précisé.[52]

Les sources officielles estiment généralement la population de toxicomanes entre 150.000 et 300.000. Ces estimations s'appliquent aux usagers de drogue (tous produits), c'est-à-dire aux personnes qui détournent les produits licites de leur usage, ou à celles qui ont régulièrement consommé des produits illicites au cours des derniers mois.[53] La nicotine et l'alcool ne sont cependant pas pris en compte. La Délégation générale à la lutte contre la drogue et la toxicomanie (DGLDT), l'organisation interministérielle chargée de coordonner la politique en matière de drogue, a longtemps maintenu ces estimations. Ces chiffres et cette fourchette découlent des données suivantes (voir Tableau 2.1).

Tableau 2.1. Estimation du nombre de toxicomanes
Flux d'entrée annuel Durée moyenne de la toxicomanie
8 ans 11 ans
19.300 154.400 212.300
26.600 188.800 292.600
Source: Costes (1992).

Comme le montre le Tableau 2.1, l'afflux annuel de toxicomanes, composé du nombre de toxicomanes qui a chaque année recours (pour la première fois) aux services d'aide, est extrapolé en population totale en le multipliant par la durée moyenne présumée de la toxicomanie.

Dans un aperçu statistique publié récemment, Jean-Michel Costes tente d'arriver à une estimation du nombre de toxicomanes.[54] Il souligne qu'il s'agit là d'une estimation minimum du nombre d'héroïnomanes qui a eu recours aux services d'aide.[55]

Le calcul du nombre de toxicomanes repose sur la théorie démographique des populations stationnaires - méthode utilisée dans le tableau précédent. Le principe de cette théorie est que la population (stationnaire) possède les caractéristiques suivantes : la population connaît un nombre constant (stationnaire), dans lequel le nombre constant de naissances et de décès se compensent mutuellement. On calcule la population totale en prenant le produit du nombre de naissances annuelles et de l'espérance de vie moyenne. Si on applique cette théorie à la population de toxicomanes, on entend par afflux annuel les personnes qui ont eu recours pour la première fois aux services d'aide au cours d'une année donnée, et par "espérance de vie" la durée de la toxicomanie.

Dans ce cas, la population totale de toxicomanes équivaut à l'afflux annuel d'héroïnomanes par voie intraveineuse, multiplié par la durée moyenne de la toxicomanie. L'afflux annuel de toxicomanes est calculé à partir des chiffres de 1993 du "Service des statistiques, des études et des systèmes d'information" (SESI), du ministère des Affaires sociales.

En 1993, le SESI recensait environ 20.000 héroïnomanes qui se sont présentés pour la première fois devant les services d'aide. Pour la durée moyenne de la toxicomanie, on est parti d'un délai de 8 ans.[56] Ces chiffres permettent d'arriver àune estimation minimum de 160.000 (20.000 x 8) héroïnomanes.

A cet égard, il faut toutefois remarquer que ce chiffre implique qu'au moins 160.000 héroïnomanes ont eu recours aux services d'aide, en ajoutant comme Costes que la marge d'erreur, impossible à calculer précisément, est élevée. Ce qu'on peut du moins affirmer avec certitude, c'est que le nombre d'héroïnomanes atteint au moins 160.000. Autrement dit, leur nombre n'est en tout cas pas inférieur. Compte tenu du type de publication qui mentionne l'estimation de Costes -le premier aperçu statistique des drogues et de la toxicomanie publié par les services publics concernés- on peut s'attendre à ce qu'elle fasse office de norme "officielle".

L'estimation de 160.000 cas doit être assortie de quelques remarques. On peut tout d'abord se demander si la théorie de la population stationnaire peut être appliquée pour évaluer le nombre d'héroïnomanes. En effet, quels faits permettent-ils d'affirmer qu'il s'agit d'une population stationnaire (constante), d'autant plus que le nombre exact de toxicomanes est inconnu, même de façon approximative ? Costes reconnaît bien que cette hypothèse est légèrement paradoxale, mais il pense que l'hypothèse d'une population stationnaire peut tout de même être maintenue, car il s'agit d'une estimation minimisante. Il ajoute toutefois que le fait de partir du principe qu'elle est stationnaire amène à une estimation minimum de son ampleur.[57]

Costes souligne également les limites de ses estimations de prévalence puisque les indicateurs disponibles montrent un développement du phénomène de la toxicomanie.[58] Par exemple, un indicateur qui semble traduire une augmentation du nombre de toxicomanes, est le nombre de personnes qui a recours aux services d'aide. Ce nombre s'avère augmenter, ce qui rend d'autant plus étrange d'appliquer la théorie de la population stationnaire à celle des toxicomanes. En effet, cette théorie suppose, entre autres, un afflux constant. Le nombre de personnes qui a recours aux services d'aide s'avère avoir doublé depuis 1988, comme le montre le Tableau 2.2. ci-dessous. Ces chiffres ne concernent toutefois pas que les héroïnomanes, mais le nombre total de personnes qui ont consulté dans des services d'aide aux toxicomanes pour usage de drogues licites et illicites (nicotine et alcool exclus).

Tableau 2.2. Afflux annuel du nombre total de personnes qui ont eu recours pour la première fois à des centres spécialisés d'aide aux toxicomanes
Année 1988 1989 1990 1991 1992 1993
Afflux 10.660 12.644 15.352 17.234 18.191 21.679
Source: Carpentier & Costes (1995), p. 37.

Ce tableau concerne donc différentes drogues. L'augmentation du nombre de demandes d'aide varie suivant la drogue. Entre 1990 et 1991, on a constaté une nette augmentation (37%) en ce qui concerne le cannabis, alors que celle-ci était presque nulle de 1991 à 1992 (0,17%). Au contraire, les demandes d'aide pour héroïnomanie ont moins augmenté entre 1990 et 1991 (8%) qu'entre 1991 et 1992 (20%). La drogue qui est responsable ces dernières années de la hausse la plus nette dans les services d'aide est la cocaïne, ou plus précisément son dérivé, le crack.[59]

Si on prend seulement le nombre de demandes d'aide pour héroïnomanie, on remarque, ici aussi, une hausse. Suivant les chiffres, le nombre total de demandes d'aide de la part de toxicomanes, ainsi que le nombre de demandes de la part d'usagers pour lesquels l'héroïne est la principale drogue ont augmenté ces dernières années.

Selon le SESI et Costes, à son instar, cela n'implique pas automatiquement un nombre de toxicomanes supérieur. Cette hausse peut également résulter de demandes d'aide dues à d'autres raisons (d'ordre psychiatrique ou liées à des maladies infectieuses), à une plus grande notoriété des services d'aide ou à une meilleure réponse de la part des organisations elles-mêmes.[60] Pourtant, le nombre de toxicomanes semble continuer à augmenter. Le SESI, dont les chiffres ont servi de base pour arriver à l'estimation de 160.000 cas, déclare notamment que les données des centres spécialisés montrent que le nombre d'héroïnomanes continue à croître régulièrement.[61]

Une autre remarque sur l'estimation de 160.000 cas, émise par Costes et qu'il ne faut pas négliger, est que ce nombre se rapporte uniquement aux héroïnomanes qui consultent dans des services d'aide. On ne doit donc pas partir du principe que ce chiffre englobe tous les héroïnomanes; en effet, l'héroïnomane ne fait pas toujours appel à l'aide aux toxicomanes, surtout si l'aide est "à seuil élevé". Le rapport Henrion affirme que la prise en charge des toxicomanes est insuffisante et qu'elle ne peut pas répondre à la demande existante. Il ajoute que les cas les plus marginalisés échappent quasiment aux centres de prise en charge.[62] C'est ce que confirment également les études qui comparent les usagers interpellés par la police et la gendarmerie à ceux qui font appel aux services d'aide. En effet, il ressort de ces études que les toxicomanes qui sont pris en charge, vivent dans un environnement relativement protégé.[63] On ignore cependant quelle est la proportion de toxicomanes touchée par les services d'aide. Certains intervenants, dont Anne Coppel, active auprès des organisations de prise en charge Liberté à Bagneux, et Tolbiac à Paris, pensent que la moitié des toxicomanes en bénéficie.[64] Le rapport annuel de 1994 de la DGLDT dit à peu près la même chose, à savoir qu'un toxicomane sur deux échappe aux services de prise en charge.[65] Le ministère français des Affaires sociales reconnaît également que 50% seulement des toxicomanes s'adressent aux services de prise en charge, et précise que ce sont justement les toxicomanes les plus marginalisés qui échappent à ces services.[66] En partant de ce principe, le nombre de toxicomanes pourrait bien atteindre le double des estimations précédentes.

2.3  Les usagers d'héroïne

Le paragraphe précédent a montré que le nombre d'usagers (problématiques) d'héroïne reposait plutôt sur des hypothèses. Nous avons également souligné que les toxicomanes les plus marginalisés ne fréquentaient pas le dispositif de soins. Le contenu du présent paragraphe, dans lequel certaines caractéristiques des toxicomanes sont évoquées, est d'ailleurs accompagné de certaines réserves, car ces caractéristiques s'appliquent seulement aux personnes qui ont recours aux soins. A partir des données disponibles, on peut toutefois les étudier. La majorité des données présentées ici proviennent d'un aperçu statistique de Carpentier & Costes. Sauf mention contraire, leur aperçu sert de référence.[67]

En France, l'héroïne est presque toujours utilisée par voie intraveineuse. Les données du SESI révèlent que 87% des héroïnomanes fréquentant les services d'aide en 1993 consommaient le produit par voie intraveineuse. C'est seulement dans le Nord de la France (région lilloise) que l'héroïne est fumée par les jeunes héroïnomanes depuis quelques années.[68] Ce type de consommation est probablement dû à l'épidémie de VIH et à l'exemple néerlandais.

Tout comme dans le reste de la France, l'héroïnomane au sens strict du terme constitue aujourd'hui un phénomène rare. La polytoxicomanie est largement répandue et n'a rien d'exceptionnel. Selon le SESI, 62% des héroïnomanes qui fréquentaient les services d'aide en 1993 étaient polytoxicomanes. La polytoxicomanie serait en plein développement.

La polyconsommation recouvre différents produits dont l'alcool, les benzodiazépines, le cannabis, les préparations à base de codéine, certains opiacés inscrits sur les listes pharmacologiques, la cocaïne et le crack. Par rapport aux Pays-Bas, l'usage additionnel de benzodiazépines, de préparations à base de codéine et d'opiacés inscrits sur les listes pharmacologiques est largement répandu en France.

Les benzodiazépines sont fréquemment utilisées par les toxicomanes en France, du fait que ces médicaments sont souvent, du moins assez facilement, prescrits. Par tête d'habitant, la France est le pays qui consomme le plus de produits pharmaceutiques au monde. La consommation de médicaments y atteint le double des pays réputés comme étant de gros consommateurs, à savoir les Etats-Unis et l'Allemagne, et le triple des pays moyennement consommateurs comme la Grande-Bretagne et les Pays-Bas.[69]

Des entretiens menés avec des médecins, des travailleurs sociaux et des toxicomanes ont montré que certains praticiens avaient la réputation de prescrire, parfois sous une certaine pression, de grosses quantités de benzodiazépines. Il arrive aussi que les ordonnances soient falsifiées ou volées pour se procurer le produit en pharmacie. On assiste ainsi à un trafic de rues florissant avec différentes benzodiazépines. Le Rohypnol en est l'exemple le plus répandu et le plus populaire, au prix de 5 francs le comprimé dans la rue.[70] Une visite sur le terrain, aux Halles par exemple, "le centre des comprimés" de Paris, montre à quel point il est facile de s'en procurer dans la rue.

A côté des benzodiazépines, l'usage additionnel de certains opiacés est fréquent en France; par exemple, le Temgésic (buprénorphine), le Skenan et le Moscontin (tous deux des sulfates de morphine).[71] Une partie de cette consommation a lieu sur prescription médicale. Les médecins qui prescrivent ces médicaments aux toxicomanes comme produits de substitution le font en fait dans l'illégalité. En effet, l'Ordre des médecins n'autorise pas cette pratique, raison pour laquelle il a donné des avertissements à plusieurs praticiens qui avaient prescrit ces produits de substitution. Cette pratique est aujourd'hui plus ou moins tolérée. L'objectif est de mettre fin à la prescription illégale des produits de substitution en 1996, du fait que les possibilités de prescrire des produits licites comme la méthadone et le Subutex (buprénorphine) seront alors élargies.[72] La date prévue pour cet assouplissement, initialement fixée au 1er janvier 1996, a été reportée à juillet 1996.

Vu le caractère semi-(il)légal des prescriptions de tels produits aux toxicomanes, il est difficile d'évaluer le nombre exact de personnes concernées. Dans la seule ville de Paris, on a pu retrouver la trace de 1.500 personnes qui avaient obtenu du sulfate de morphine sur prescription médicale,[73] de sorte qu'on estime généralement leur nombre total, pour toute la France, entre 3.000 et 4.000.

Bien que ce procédé ne soit pas encore légal, la prescription d'opiacés est désormais acceptée dans la pratique. Cette forme de substitution étant ouvertement tolérée, on pourrait parler ici d'une substitution tolérée.

Ces opiacés (licites) sont également largement proposés dans la rue. L'offre sur le marché est d'une ampleur telle qu'il est difficile de l'imputer entièrement aux prescriptions par les médecins. Une partie de ces opiacés provient vraisemblablement de vols d'ordonnances et de cambriolages effectués dans les pharmacies, les hôpitaux et les cabinets médicaux.[74] Un exemple: le Temgésic s'achète facilement dans la rue à Paris, même s'il est plus difficile à trouver que le Rohypnol. Le prix du Temgésic est d'ailleurs légèrement plus élevé, à savoir 10 francs le comprimé.

Comme nous l'avons déjà indiqué, l'héroïne est le plus souvent utilisée par voie intraveineuse en France. Un pourcentage de 87% a été cité à cet égard. L'usage de drogues par voie intraveineuse est tellement ancré dans la pratique que d'autres produits sont aussi injectés. On sait que des opiacés vendus sous forme de comprimés comme le Temgésic, le Skenan, le Moscontin et le Rohypnol sont souvent consommés par voie intraveineuse.[75] En anticipation au chapitre consacré à la cocaïne et au crack, on peut dire que le crack lui aussi est injecté, même si cette drogue a été conçue et est vendue pour être fumée.

A côté des différents produits vendus sur ordonnance en pharmacie, ou éventuellement dans la rue, les pharmacies françaises proposent en vente libre des médicaments utilisés comme produits de substitution par les usagers de drogue ou les ex-toxicomanes. Il s'agit notamment de préparations à base de codéine - on en a compté 144 en vente libre en pharmacie. Ces produits ne procurent pas de sensation de "kick" ni d'euphorie aux usagers, mais ils leur servent de dose d'entretien comme substitut (succédané) de l'héroïne. A ce titre, ils jouent le même rôle que la méthadone aux Pays-Bas. La préparation à la codéine la plus populaire est le Néocodion, un médicament contre la toux vendu 12 francs la boîte de vingt comprimés dans presque toutes les pharmacies. 11 millions de boîtes de Néocodion sont vendues chaque année en France, dont environ 95% pour des raisons non-médicales.[76] La quasi-totalité du Néocodion est donc vendue aux (ex-)héroïnomanes. Des entretiens menés avec des travailleurs sociaux et des (ex-)usagers ont montré qu'une consommation de plusieurs boîtes par jour n'avait rien d'exceptionnel, surtout pour quelqu'un qui consommait autrefois beaucoup d'héroïne et qui utilisait désormais le Néocodion comme substitution intégrale.

Sexe et âge des héroïnomanes

En France aussi, la majorité des héroïnomanes est du sexe masculin. 90% des personnes en contact avec la police et la Justice sont des hommes. 75% des usagers qui ont recours aux services de soins sont des hommes. Ces deux sources d'information font ressortir une moyenne d'âge de 27 à 28 ans.[77] Cet âge moyen est en légère hausse depuis quelques années (voir Tableau 2.3).

Tableau 2.3. Age moyen des héroïnomanes tiré de différentes sources
  1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994
Soins - - - 26,8 27,3 27 27,2 27,6 -
OCRTIS 24,1 24,5 25 25,3 26,4 26,7 26,6 26,9 27,1
Surdoses78 25,1 26,0 26,7 26,1 27,6 27,2 28,2 28,8 28,8
Source: Carpentier & Costes (1995), p. 53.

Nationalité et groupe ethnique

On ne dispose pas, en France, de données concernant l'origine ou le groupe ethnique des toxicomanes. Cela est interdit par la loi du 6 janvier 1978, dite loi Informatique et liberté, ou plus exactement la jurisprudence de cette loi. Ce type d'enregistrement des personnes est un sujet très sensible en France depuis la Seconde guerre mondiale. Il est donc impossible de réaliser une étude sur les héroïnomanes d'origine maghrébine, par exemple.

Même si l'origine ethnique des toxicomanes ne peut pas être tirée des statistiques, on peut cependant retrouver leur nationalité. Ces données fournissent peu de précisions du fait que, jusqu'à une date récente, toute personne née sur le territoire français obtenait automatiquement la nationalité française.[79] Un grand nombre de ressortissants d'origine africaine ou maghrébine, ou originaires des DOM-TOM, qui seraient considérés comme des allochtones (enfants de travailleurs immigrés) aux Pays-Bas, ne sont pas enregistrés comme tels en France.

Selon différentes sources consultées par Carpentier & Costes, entre 65 et 90% des toxicomanes sont de nationalité française, en fonction de la source. Ce pourcentage est inférieur aux données nationales lorsqu'on prend le même âge. Carpentier & Costes imputent cette différence au fait que la toxicomanie est surtout un phénomène urbain, fréquent dans les quartiers où le taux d'étrangers est supérieur àla moyenne (c.à.d. les personnes n'ayant pas la nationalité française). C'est le cas de l'Ile-de-France, par exemple, une région qui compte plus du quart de la population totale de toxicomanes, si l'on en croit les données des services de soins. Le nombre d'étrangers (non-Français) y est le double du reste du pays.

Ces chiffres montrent bien que les étrangers sont sur-représentés parmi les toxicomanes, mais ils sous-évaluent toutefois le rapport entre les minorités et la consommation problématique de drogue. Lorsqu'on visite un quartier défavorisé de Paris ou une des banlieues problématiques de la capitale, on est frappé par le taux élevé d'allochtones parmi les toxicomanes.

Dans ce domaine, le rapport annuel de l'association "La Boutique" se passe de commentaires. La Boutique est située dans le 18ème arrondissement de Paris, quartier stratégique entre la Porte de la Chapelle (zone de prostitution renommée), le quartier de la Goutte d'or (très fréquentée par les héroïnomanes) et les environs de la station de métro Stalingrad (centre du crack). La Boutique est l'un des rares centres de prise en charge à bas seuil de France. De par son emplacement et sa politique àbas seuil, la Boutique compte généralement les toxicomanes marginalisés parmi sa clientèle. Une enquête menée auprès d'un échantillon de 176 visiteurs a montré que 77% d'entre eux étaient de nationalité française, ce qui implique que les 23% restants sont étrangers. En ce qui concerne les Français, on remarque qu'un très grand nombre d'entre eux est originaire des DOM-TOM.[80] Le rapport annuel précise que 72% des visiteurs interrogés sont sans domicile fixe, 27% reçoivent une aide (RMI) et 56% n'ont aucune source de revenus.

Le fait que la consommation de drogue est relativement plus problématique parmi les minorités que chez les ressortissants français, n'indique pas forcément un problème socio-culturel ou de minorités; il peut aussi traduire un problème plus général, d'ordre social. Ainsi, dans les quartiers défavorisés, on compte un nombre relativement élevé de toxicomanes, non seulement parmi les minorités, mais aussi chez les ressortissants français.[81] De par leur situation défavorisée, les minorités habitent, en effet, plus souvent dans les quartiers pauvres que dans les quartiers résidentiels et elles sont relativement plus touchées par la toxicomanie.

Certes, on reconnaît en France que certains problèmes d'ordre social sont étroitement liés à la question des minorités (ethniques), mais le débat politique semble craindre de reconnaître cet élément, de peur d'alimenter le discours de l'extrême droite. C'est pour cette raison que les scientifiques non plus n'aiment pas souligner la sur-représentation des minorités parmi les toxicomanes. Il ne faut pas oublier qu'au premier tour des dernières élections présidentielles de 1995, 20% des voix sont allées à l'extrême droite, 15% des électeurs ayant voté pour Le Pen et 5% pour De Villiers. Un des principaux thèmes de l'extrême droite est en effet d'établir le rapport entre les problèmes sociaux et les minorités.

Ce qui est curieux, c'est que le rapport entre les problèmes sociaux d'une part, et la toxicomanie ou la consommation problématique de drogue d'autre part, est rarement reconnu en France. Cela résulte peut être d'une idée bien ancrée, à savoir que la toxicomanie et l'usage de drogue "touchent toutes les couches sociales". On y ajoute souvent que la toxicomanie et la consommation de drogue sont plus visibles dans les quartiers défavorisés et qu'elles s'y manifestent -peut-être- plus vite en tant que problème que dans les quartiers plus aisés.

L'idée tenace -il faut peut-être mieux parler d'un dogme- selon laquelle toutes les couches sociales sont concernées par la toxicomanie, tient aussi au "système" français d'usage de drogue et de toxicomanie, qui part du principe que les causes relèvent tout d'abord de l'individu lui-même, au lieu de mettre l'accent sur un contexte social problématique.[82]

Le contexte social

Il existe peu de données fiables sur le contexte socio-économique des usagers de drogue. Tous les intervenants dans le domaine de la toxicomanie en France, savent que la situation est bien plus grave dans les quartiers défavorisés que dans les quartiers plus aisés. Il est étrange qu'on y fasse rarement allusion. Cela tient peut-être en partie au "monopole" que les psychiatres français occupaient jusqu'à ces dernières années dans le domaine de l'assistance aux toxicomanes. Le système psychiatrique français, qui possède une forte composante psycho-analytique, recherche les causes de la toxicomanie chez l'individu plutôt que dans le contexte social où vit ce dernier. Même si l'influence des facteurs sociaux sur l'individu est tout de même reconnue, la toxicomanie est envisagée comme un problème de l'individu. Une telle approche de la toxicomanie risque toutefois de masquer les causes plus profondes d'ordre social ou des facteurs d'influence, ou d'empêcher les responsables de reconnaître pleinement ces aspects.[83] Cette conception du phénomène toxicomaniaque -on pourrait parler de paradigme- s'est maintenue jusqu'au début des années quatre-vingt-dix en France, époque à laquelle d'autres intervenants, dont des sociologues et des médecins (généralistes), se sont penchés sur le problème de la toxicomanie.

Carpentier & Costes ont accompagné leur aperçu d'une carte de France indiquant le nombre d'héroïnomanes (âgés de 15 à 39 ans) par 100.000 habitants. Les régions les plus touchées sont le Nord, l'Ile-de-France, l'Alsace & la Lorraine, le Languedoc et la Provence-Côte d'Azur. Parmi ces régions, trois entrent dans la catégorie supérieure[84] : le Nord, l'Ile-de-France et la Provence-Côte d'Azur. Comme chacun sait, ces régions comptent le plus de toxicomanes. Sans vouloir trop généraliser dans ce domaine, ces régions présentent toutefois quelques analogies. Carpentier & Costes évoquent à cet égard les conditions culturelles et socio-économiques, le taux d'urbanisation et les réseaux de communication. Ils soulignent également que la présence de filières commerciales et la proximité des frontières internationales peuvent expliquer les différences régionales. Le docteur Jean Carpentier, président de l'association de médecins, REPSUD-IDF, a signalé que les régions qui comptaient un pourcentage élevé de toxicomanes, étaient celles où l'extrême droite remportait un grand nombre de voix.[85] Autrement dit, le problème de la toxicomanie est lié à la marginalité et aux problèmes socio-économiques. Cette notion, qui peut sembler logique à un intervenant en toxicomanie originaire des Pays-Bas, n'est pas encore bien implantée en France.

L'image des toxicomanes suivante ressort de "l'enquête de novembre" menée par le SESI en 1993.

  • La formation des toxicomanes est en généralement d'un niveau bas, c'est-à-dire inférieur à la moyenne dans la même tranche d'âge de la population totale. Une enquête réalisée en 1992-93 parmi les toxicomanes qui visitent les centres spécialisés a montré que les deux tiers d'entre eux n'avaient pas dépassé le premier cycle de l'enseignement secondaire.
  • L'insertion sociale des toxicomanes est médiocre ou mauvaise. Environ un tiers des toxicomanes avaient un emploi en 1993, mais leur situation était considérée comme précaire, car c'était un emploi temporaire dans la majorité des cas. Presque la moitié de ceux qui travaillaient, soit 14% du total des toxicomanes, avait donc un emploi fixe. En 1992, il s'agissait surtout d'employés et d'ouvriers. 61% des toxicomanes ayant eu recours aux centres d'aide en 1993 étaient sans emploi. 31% des toxicomanes touchaient le RMI, égale à 2.300 francs pour une personne seule.

Pour plus de précisions, nous répétons que ces données concernent seulement les toxicomanes qui ont recours aux services d'aide. Toute extrapolation vers l'ensemble de la population de toxicomanes est donc exclue. Comme nous l'avons indiqué plus haut, un nombre élevé de toxicomanes échappe aux services de soins. On entend souvent dire que le dispositif d'aide touche seulement la moitié d'entre eux. Le ministère de la Santé part du même principe et souligne que les toxicomanes qui échappent aux services de soins constituent généralement les cas les plus marginalisés.[86]

2.4  Morbidité et mortalité

L'hépatite

Différents chiffres circulent en ce qui concerne la prévalence des hépatites B et C. Le rapport Henrion indique que 60 à 80% des toxicomanes a contracté une hépatite B, et que 5 à 10% d'entre eux resteront porteurs du virus et sujets à une hépatite chronique qui pourrait entraîner une cirrhose ou un cancer du foie.

Dans sa dernière enquête de 1993, le SESI a pour la première fois posé la question de l'hépatite C. Comme c'était la première fois, seuls 41% des toxicomanes étaient au courant de leur bilan sérologique quant à l'hépatite C. Parmi ces cas, 43% ont déclaré être touchés par le virus de l'hépatite C. Ce pourcentage dépassait 51% chez les usagers par voie intraveineuse.

D'autres sources font état d'un pourcentage supérieur. Suivant le ministère des Affaires sociales, 70% des toxicomanes (par voie intraveineuse) sont porteurs du virus, alors que le rapport Henrion part du principe que 70 à 80% des usagers de drogue par voie intraveineuse souffrent d'hépatite C.[87]

Le sida et le VIH

En comparaison avec la majorité des autres pays d'Europe de l'Ouest, le sida et le virus du VIH sont largement répandus en France. Au 31 décembre 1994, on comptait 34.287 cas de sida connus depuis le début de l'épidémie, dont 59% des personnes étaient déjà décédées. On estime entre 40.000 et 43.500 le nombre total de malades du sida en France.[88]

Les toxicomanes représentent une grande part des cas de sida : sur les cas de sida recensés depuis 1978, presque un tiers est lié à la toxicomanie. Le rapport Henrion affirme qu'en juin 1994, 23,3% des malades du sida étaient toxicomanes. Après les bisexuels et les homosexuels, les toxicomanes représentent la seconde catégorie à risque face au sida. Sur les 6.600 nouveaux cas de contamination recensés en 1994, on compte 2.600 bi/homosexuels (39%), 1.700 toxicomanes (26%) et 1.200 hétérosexuels (18%).[89]

Différents chiffres sont avancés en ce qui concerne la prévalence du virus du VIH parmi la population de toxicomanes. En l'absence de système d'enregistrement central et compte tenu de l'anonymat garanti par la législation française, on ne dispose pas de chiffres exacts et on doit se contenter d'indications quant aux populations-sources. Certains chiffres, dont ceux de sources notables comme le SESI, reposent sur les déclarations des toxicomanes eux-mêmes. Le SESI recommande d'ailleurs une certaine prudence dans l'utilisation de ces chiffres. Il peut aussi arriver que les chiffres communiqués par certaines organisations, dont les hôpitaux, surévaluent la prévalence réelle des cas, puisque c'est la contamination (présumée) par le VIH ou le sida qui a amené le malade à consulter. Une autre restriction tient au fait que les chiffres du SESI fournissent des informations sur les personnes qui ont recours à une partie des soins. Le SESI ajoute que les résultats de son enquête ne se prêtent pas directement à une estimation de la prévalence. En effet, les toxicomanes qui se sont adressés à des centres de traitement de (moyenne et) longue durée, à des cliniques générales et à des généralistes n'ont pas été englobés dans l'enquête.[90] Le caractère représentatif de l'enquête de novembre du SESI est encore atténué par le rôle croissant que les généralistes jouent dans l'aide aux toxicomanes et la prescription de produits de substitution.[91]

L'enquête de novembre menée par le SESI en 1993 fait ressortir que 29% des toxicomanes ("tous produits") seraient contaminés par le virus du VIH. Si on prend les toxicomanes qui consomment principalement de l'héroïne, le pourcentage de séropositifs monte à 35%. Ces chiffres reposent sur des enquêtes réalisées dans des centres spécialisés et des hôpitaux. En distinguant ces deux types d'établissements, on voit que 22% des héroïnomanes sont séropositifs dans les centres spécialisés, contre 45% dans les hôpitaux. Le SESI impute cet écart important entre les pourcentages à un facteur évoqué plus haut : la contamination (présumée) par le VIH ou le sida amène parfois le malade à consulter une clinique ou un hôpital.

Il est bon de rappeler que ces chiffres reposent sur les déclarations des personnes interrogées. Une seconde restriction de l'enquête menée par le SESI est le manque de réponse à cette question. Le nombre total de personnes interrogées est peut-être élevé (13.395), mais 66% seulement des usagers savaient s'ils étaient contaminés ou non par le virus du VIH. Comme nous l'avons indiqué plus haut, parmi les usagers au courant de leur bilan sérologique (66%), 29% étaient touchés par le VIH. Ce pourcentage est supérieur chez les héroïnomanes, à savoir 35%.

Une partie (34% en 1993) des toxicomanes qui ont recours aux services d'aide ignorent donc leur sérologie. Ce pourcentage accuse une baisse par rapport aux années précédentes; en 1992, 40% des toxicomanes ignoraient encore leur bilan sérologique et ce pourcentage était même de 45% en 1991.

Le Conseil national du sida en France a publié en 1993 son rapport "Toxicomanie et sida", après avoir pris conscience de la relation qui existe entre la toxicomanie et le sida. En ce qui concerne le développement de l'épidémie de VIH, le conseil déclare que la contamination des usagers de drogue par voie intraveineuse s'est étendue à grande échelle au cours des années qui ont précédé la vente libre des seringues en pharmacie. Le Conseil national du sida avance un pourcentage de séropositifs entre 33% et 38% par rapport à la population de toxicomanes.[92] Toutefois, ce pourcentage est seulement approximatif, précise le Conseil, car on ignore le nombre total d'usagers et la fréquence des différents types de consommation.[93]

Le Centre européen pour la surveillance épidémiologique du sida a mené en 1994 une enquête sur le nombre de séropositifs parmi les toxicomanes hébergés dans des centres spécialisés de soins.[94] Sur les 73 centres de ce type implantés en France, 64 (88%) ont participé à l'enquête. 1.055 personnes interrogées sur les 1.138 résidents de ces centres (93%) ont déclaré connaître leur bilan sérologique. Une réponse aussi large de la part des centres comme de leurs résidents laisse à croire que l'enquête couvre bien cette catégorie de toxicomanes. Cela n'implique pas, comme le précise la conclusion du rapport, que les résultats de cette enquête puissent être généralisés à toute la population de toxicomanes, car on est ici en face d'une catégorie d'usagers intégrée au dispositif de soins, et qui a déjà essayé d'arrêter de se droguer.

L'enquête de 1994 montre que, sur les usagers au courant de leur bilan sérologique, 17,4% étaient contaminés par le VIH. Ces données traduisent des variations considérables du pourcentage de séropositifs parmi les toxicomanes en fonction de l'âge. En effet, au moins 40% des résidents âgés de 30 à 35 ans sont séropositifs. Ce n'est bien sûr pas l'âge qui compte dans ce domaine, mais la durée de l'usage de drogue par voie intraveineuse, ou plus exactement le moment (l'année) où cet usage a commencé. Les jeunes toxicomanes sont plus conscients des risques et en prennent (donc) moins souvent, du moins si on croit les chiffres. Il ne faut pas oublier non plus que les jeunes sont plus en mesure d'éviter des comportements àrisques que la génération des vieux toxicomanes, puisque les seringues sont en vente libre depuis 1987. Comme nous l'avons signalé plus haut, cette relation entre le sida et la vente libre des seringues a déjà été établie par le Conseil national du sida.

Françoise Facy de l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM) a réalisé une étude dans les centres spécialisés. Elle a enquêté auprès de 5.656 visiteurs de 92 centres différents en 1991-1992.[95] 58% des usagers connaissaient leur bilan sérologique. Parmi cette catégorie, 28% étaient séropositifs et 7% attendaient le résultat des analyses. On pourrait donc supposer qu'environ 30% de ces usagers en tout sont contaminés par le VIH.

L'Institut de recherche en épidémiologie de la pharmacodépendance (IREP) a réalisé en 1990-1991 une étude sur un échantillon de 359 usagers de drogue par voie intraveineuse dans trois villes : Marseille, Metz et Paris.[96] Parmi les usagers interrogés, 156 (43%) avaient été contactés par le biais des centres spécialisés et 203 (57%) rencontrés dans la rue. 296 (82%) des 359 usagers avaient subi le test du VIH. 95 d'entre eux étaient séropositifs, ce qui revient à une séroprévalence de 32%. Si on y ajoute les (sept) cas de sida, on arrive à un total de 102 personnes. La prévalence est donc de 34% pour les 296 toxicomanes testés.

Ces résultats peuvent facilement être comparés avec l'étude menée par l'IREP en 1987-1988 sur le même nombre d'usagers par voie intraveineuse, à savoir 359, originaires de quatre villes différentes : Bordeaux, Marseille, Metz et Paris. 36% des 280 personnes ayant subi un test étaient séropositives, un pourcentage qui passe à 40% si on englobe les cas de sida.

L'étude menée par l'IREP en 1990-1991 montre nettement la baisse de la prévalence depuis la vente libre des seringues. L'IREP constate qu'il y a très peu de séropositifs dans l'échantillon pris dans la "nouvelle génération" de toxicomanes, c'est-à-dire ceux qui ont commencé à s'injecter de la drogue après 1987 (77 usagers). Le pourcentage avancé ici est de 3% (2 personnes), mais ce chiffre n'est pas très fiable du fait que 55% des usagers de la "nouvelle génération" n'ont pas subi de test du VIH. Intégré au nombre d'usagers qui connaissent leur bilan sérologique, un groupe trop réduit pour arriver à un pourcentage, cela reviendrait àune prévalence de 6% parmi la nouvelle génération d'usagers. Malgré cette restriction statistique, il est permis de conclure que depuis la vente libre des seringues en pharmacie, l'incidence de la contamination par le VIH a nettement baissé. Ingold et Toussirt, les chercheurs de l'IREP, considèrent d'ailleurs cette vente libre comme un élément majeur et indispensable de la prévention du sida chez les toxicomanes, en soulignant toutefois que cette mesure, à elle seule, n'est pas suffisante.

Comme nous l'avons déjà indiqué, la prévalence du VIH peut être étroitement liée à l'âge, ou plus exactement au moment (année) où l'usage par voie intraveineuse a commencé. De plus, le pourcentage de séropositifs peut énormément dépendre de la population de toxicomanes étudiée. Les risques de contamination sont ainsi plus élevés dans certaines catégories que dans d'autres. Dans le rapport du Conseil national du sida on peut lire, par exemple, que quelque 70% des toxicomanes détenus dans les maisons d'arrêt de la région parisienne en 1987-1988 étaient touchés par le VIH.[97]

La France présente également des différences considérables au niveau régional. Le taux de séropositifs serait relativement bas chez les toxicomanes de Lorraine et du Nord-Est, à savoir entre 7 et 15%, alors que la région Provence-Côte d'Azur et la région de Paris avec l'Ile-de France forment l'autre partie de l'éventail. En Provence-Côte d'Azur, on sait par exemple que 48% des cas de sida sont liés àl'usage de drogue par voie intraveineuse.[98] Ce pourcentage concorde avec la déclaration d'Alain Mucchielli de l'association de médecins Options-Vie au cours d'un congrès organisé à Paris sur les soins aux toxicomanes en novembre 1995.[99] A cette occasion, Mucchielli a souligné qu'à Nice 60% des usagers de drogue par voie intraveineuse étaient séropositifs et que 40% des malades du sida étaient des toxicomanes.

La région de l'Ile-de-France, notamment la petite couronne de Paris, comptait elle aussi un nombre relativement élevé de toxicomanes séropositifs. Selon le Conseil national du sida, plus de la moitié des cas de sida recensés dans les centres de soins des trois départements en question sont souvent des toxicomanes.[100]

Comme le montrent ces données, différents chiffres circulent quant au pourcentage des séropositifs parmi les toxicomanes. On peut du moins affirmer que le virus du VIH est largement répandu parmi les héroïnomanes. Cela concorde avec ce qui a été dit plus haut, à savoir que la majorité des héroïnomanes (87% selon le SESI) utilise cette drogue par voie intraveineuse.

Les pourcentages de séropositifs qui ressortent des différentes études sont, en fonction de la population, de la tranche d'âge, de la région, etc. de l'ordre de 20 à 40%. A partir des quatre études utilisées par Carpentier & Costes, on pourrait arriver àun pourcentage entre 20 et 30%. Carpentier & Costes utilisent d'ailleurs ces pourcentages comme la norme de pourcentage de toxicomanes séropositifs. Il ne faut toutefois pas oublier que le terme "toxicomanes" englobe également les usagers de cannabis qui consultent les centres de soins.

D'autres études avancent un pourcentage supérieur à 30%. Etienne Caniard de la caisse d'assurance-maladie Mutualité française a déclaré en novembre 1995 qu'un tiers des toxicomanes serait séropositif.[101] Les chiffres du Conseil national du sida dépassent eux aussi les 30%.

En combinant les chiffres des différentes études, on pourrait arriver à une évaluation prudente, selon laquelle le pourcentage d'héroïnomanes séropositifs atteint généralement 25 à 30% en France. On retrouve également ce chiffre dans un aperçu réalisé en 1994 par le ministère français des Affaires sociales, même si le terme héroïnomanes y est remplacé par celui d'usagers de drogue par voie intraveineuse.[102] Compte tenu de ce qui précède, il est vraisemblable que le pourcentage réel est plutôt de l'ordre de 30% que de 25%.

Mortalité et espérance de vie

Le nombre de décès par surdose connus de la police et de la gendarmerie continue àaugmenter. En 1994, 564 cas ont été recensés avec une surdose comme principale cause de décès. Dans 90% des cas, il était question d'une surdose d'héroïne mais, comme le précise le rapport annuel de l'OCRTIS, il y a peut être eu consommation préalable d'alcool et/ou de médicaments.[103] On part généralement du principe que le nombre réel de surdoses est nettement supérieur aux chiffres suggérés par l'OCRTIS. L'OCRTIS va également dans ce sens en précisant que ses chiffres concernent uniquement les cas connus de la police et de la gendarmerie, et que le nombre réel est nettement plus élevé.[104] L'épidémiologiste Charpak a récemment affirmé que le nombre réel de cas était environ deux fois plus élevé.[105]

Si l'on compte le nombre de décès liés à l'usage de drogue, on arrive à un taux de mortalité nettement supérieur. En 1992 par exemple, le nombre de décès avec une surdose comme principale cause était de 557, alors qu'une étude menée la même année avait montré que dans 1.162 autres cas l'usage de drogue était la cause secondaire du décès. 967 des 1.162 cas de décès mentionnés étaient dus au sida. En 1992, le nombre total de décès ayant comme cause principale et secondaire l'usage de drogue ou la toxicomanie s'élevait donc à 1.719.[106]

Une étude réalisée par l'Institut médico-légal et l'INSERM montre bien que le nombre total de décès par surdose est nettement sous-évalué dans les statistiques officielles. Cette étude concernait le nombre de décès par surdose dans la région de l'Ile-de-France en 1990. Selon les sources officielles, le nombre de décès s'élevait la même année à 92 dans cette région, alors que l'étude sus-mentionnée faisait état de 253 cas; soit une sous-évaluation de 60% par les sources officielles, comme le font remarquer les auteurs de l'étude. Dans 240 des 253 cas de décès, la surdose était la principale cause du décès, dans les 13 cas restants, l'acte de décès mentionnait seulement un "usage de stupéfiants".[107]

Le rapport Henrion souligne que suivant certaines sources, les surdoses sont responsables de 9% des cas de décès dans la tranche d'âge de 20 à 34 ans dans la région de l'Ile-de-France. Dans cette tranche d'âge, la surdose y serait la troisième cause de décès derrière le sida et le suicide, et dans le reste de la France, la quatrième cause de décès derrière les accidents de la route.

Si l'on en croit les statistiques officielles, le nombre de décès par surdose a considérablement augmenté parmi les toxicomanes. Ce nombre a doublé au cours des sept dernières années, aussi bien comme cause principale liée à la toxicomanie/usage de drogue que comme cause secondaire. Le rapport Henrion précise que ce nombre a triplé par rapport à 1978. Carpentier & Costes remarquent que cette augmentation peut traduire plusieurs développements. Le nombre croissant de surdoses pourrait, tout d'abord, indiquer une croissance du nombre de toxicomanes, mais il résulte peut-être également d'une détérioration de l'état de santé des usagers, des nouveaux types de consommation ou, enfin, du fait que ces cas de décès sont mieux recensés ou mieux reconnus.

Une annexe du rapport Henrion, rédigée par le professeur lui-même, est consacrée àla mortalité et à l'espérance de vie des toxicomanes. En l'absence d'études de groupe épidémiologiques fiables, Henrion s'est basé sur une étude réalisée en 1992 par Charpak et Benjanin à partir d'un groupe d'héroïnomanes fictif. Ils présentent à ce sujet un scénario "optimiste" et un scénario "pessimiste".

Même dans le cas d'un scénario optimiste, après la période de dix ans, la mortalité de ce groupe de toxicomanes sera élevée. En partant d'une mortalité de 1% (cas de sida exclus), d'une abstinence annuelle définitive de 10% et d'un taux de partage des seringues de 10% seulement, on voit que dix ans plus tard 16% du groupe aura été contaminé par le virus du VIH et que 10% des usagers seront décédés.

Le scénario pessimiste repose sur une mortalité annuelle de 1% (cas de sida exclus), une abstinence (permanente) de 2% et un taux de partage des seringues de 10%. Dans un tel scénario, 25% des toxicomanes seront décédés 10 ans plus tard, dont 10% par suite du sida. De plus, 35% du groupe sera séropositif, ce qui équivaut à 47% des usagers encore en vie.

2.5  Conclusion

Ce chapitre a présenté un aperçu des connaissances disponibles en ce qui concerne les héroïnomanes. Nous avons tout d'abord étudié la prévalence de l'héroïne, c'est-à-dire les estimations du nombre de toxicomanes.[108] La difficulté réside dans le manque de fiabilité des chiffres disponibles. Cela est dû notamment au fait que la législation française garantit l'anonymat des personnes qui ont recours aux services d'aide, rendant impossible l'enregistrement des usagers de drogue. En conséquence, on ignore quelles sont les personnes qui consultent et quelle est la durée de ces contacts. Le manque de données tient également à la priorité limitée dont l'aide aux toxicomanes a bénéficié au sein de la politique de santé publique.

Différents chiffres circulent en France quant au nombre de toxicomanes, de plus on ne sait pas très bien ce que le terme "toxicomanes" englobe. Deux estimations "officielles" du nombre de toxicomanes ont été avancées ces dernières années. La première, qui remonte à 1990, fait état de 150.000 à 300.000 usagers de drogue ("tous produits"), c'est-à-dire aux personnes qui détournent les produits licites de leur usage, ou à celles qui ont régulièrement consommé des produits illicites au cours des derniers mois. (La nicotine et l'alcool sont exclus ici.)

La seconde estimation datée de 1995 arrive à 160.000 usagers. Elle concerne (uniquement) les héroïnomanes, et il convient d'ajouter qu'il s'agit d'une évaluation minimum du nombre d'héroïnomanes qui a consulté des services de soins.

La marge d'erreur de ces estimations est élevée. Elles résultent en effet de différentes suppositions et d'extrapolations. De plus, ces données concernent une estimation du nombre de toxicomanes qui est en contact avec les centres de soins, alors qu'on ignore quel est le pourcentage de toxicomanes concerné. Certaines sources -dont des documents officiels- partent du principe que seulement un toxicomane sur deux consulte, ce qui pourrait signifier que le nombre réel de toxicomanes est nettement plus élevé.

En France, l'héroïne est pratiquement toujours consommée par voie intraveineuse; selon "l'enquête de novembre", 87% des usagers s'injecteraient la drogue. Tout comme les autres pays, la France est confrontée à un phénomène de polytoxicomanie. La situation en France se distingue par un accès assez facile aux médicaments, non seulement par le biais du médecin généraliste, mais aussi dans la rue. On assiste donc à un usage additionnel intensif d'opiacés tels que le Rohypnol, le Temgésic et d'autres formes de buprénorphine. La consommation de différentes préparations à base de codéine est fréquente, du fait que ces produits sont vendus librement en pharmacie. La plus connue de ces spécialités est le Néocodion, un produit contre la toux : 11 millions de boîtes de Néocodion sont vendues chaque année, presque toutes aux usagers d'opiacés.

La moyenne d'âge des héroïnomanes qui ressort de certaines sources d'information est de 27 ans environ. Cette moyenne s'élève, certes, depuis quelques années, mais cette hausse se fait lentement, ce qui semblerait confirmer l'arrivée de jeunes usagers.

On ne dispose pas de chiffres fiables (comme des statistiques) quant à l'origine des toxicomanes, leur groupe ethnique, le contexte socio-économique dans lequel ils vivent, etc. Cela est dû notamment au fait que la législation française ne permet pas d'enregistrer l'origine ethnique des usagers. Il est impossible de définir le pourcentage d'"allochtones" (enfants d'immigrés) en France, contrairement aux Pays-Bas. Seule la nationalité des usagers peut être déterminée : selon différentes sources, entre 65 et 90% des toxicomanes ont la nationalité française.

Les différences entre la France et les Pays-Bas ne se limitent pas à des questions de législation; les avis divergent également sur les causes -éventuelles -du phénomène de la toxicomanie. Aux Pays-Bas, les responsables ont tendance àexaminer le problème d'un point de vue sociologique; autrement dit, à étudier le contexte social dans lequel ce phénomène apparaît. En France, au contraire l'accent est mis sur les facteurs individuels pouvant expliquer la toxicomanie. Cet argument tient au "monopole" que les psychiatres français ont longtemps occupé dans le domaine de l'aide aux toxicomanes. Le principe français est d'ailleurs que "la toxicomanie touche toutes les couches sociales". Même si cela est vrai, les sources disponibles semblent indiquer que le problème de la drogue apparaît plus fréquemment dans les quartiers défavorisés que dans les quartiers résidentiels.

De nombreux toxicomanes vivent dans des conditions sanitaires précaires. Pour autant que les sources donnent un aperçu fiable des usagers, une large majorité d'héroïnomanes est porteuse de maladies infectieuses. Entre 60 et 80% d'entre eux souffrent d'hépatites B ou C. Le virus du VIH est également très répandu. On ne dispose pas de chiffres solides dans ce domaine, mais plusieurs sources avancent un pourcentage de 30% de séropositifs parmi les héroïnomanes. Il convient de rappeler ici que l'héroïne est presque toujours utilisée par voie intraveineuse en France.

L'état de santé déplorable des toxicomanes se traduit également par le nombre croissant de surdoses enregistrées ces dernières années. En 1994, on a recensé 564 cas de décès ayant comme principale cause une surdose, mais on part généralement du principe que le nombre réel de surdoses dépasse les statistiques de la police. Cette présomption est confirmée par plusieurs études qui soulignent que le nombre de décès par surdose est nettement sous-évalué dans les statistiques officielles. Selon certaines sources d'information citées dans le rapport Henrion, 9% des décès parmi la tranche d'âge de 20 à 34 ans dans l'agglomération parisienne seraient dus à des surdoses, ce qui en fait la troisième cause de décès derrière le sida et le suicide pour cette tranche d'âge.

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Last update: May 25, 2016